我國醫保付出方法改造按病種付費基礎實現全覆蓋
醫保“為治療結果”付費助力三方共贏
“今朝，付出方法改造已獲得積極成效，醫、保、患三方初步共贏。”在近日召開的2025年醫保付出方法改造藍皮書發布會暨趨勢交通會上，國家醫保局醫藥治理司副司長徐娜介紹。
記者清楚到，以往，患者的診斷、檢查、治療采取按項目收費。醫保基金先確定項目范圍和報銷比例，再將應由醫保報銷部門的價格付出給醫療機構。這一醫保付出方法雖簡單便捷，但不難誘發醫療價格過快增長、“過度醫療”，患者權益和醫保基金平安難以獲得保證。
為了更科學地設置裝備擺設醫療資源、規范醫療行為，近年來，國家醫保局持續深化醫保付出方法改造，將過往“按項目付費”為主改造為按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主，也就是將“為治療過程”付費，改造為“為治療結果”付費。在這兩種付出方法下，不論治療過程應用了幾多藥物、耗材，都有提早設定的付費標準。
徐娜介紹，當前，按病種付費基礎實現全覆蓋。截至今朝，全國393個統籌地區中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費形式，實現了統籌地區全覆蓋、合適條件的醫療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫保基金覆蓋率達到80%。
與此同時，異地就醫住院價格納進按病種付費治理穩步推進。國家醫保局醫保中間副主任隆學文介紹，截至一季度末，除了6個省級統籌省份和11個不作為就醫地的統籌地區以外，23個省份的235個統籌區開展了省內異地就醫住院價格納包養網比擬進按病種付費治理，177個統籌區已實際付費。
談及醫保付出方法改造所帶來的三方共贏，徐娜舉例道，如醫保基金運行均衡、應用效力晉陞；醫療機構獲得更多醫保結余，內部支出結構改良；患者就醫經濟負擔減輕，住院自負價格穩中有降。
當前，醫保付出方法改造成效正在慢慢顯現，各地積累了改造實施經驗。上海市醫療保證局醫藥服務治理處副處長呂年夜偉表現，上海提出了按病組付費/按病種分值付費協助融會的按病包養網種付費分組計劃，滿足醫療實際需求。同時，樹立了特例單議智能評審“綠色通道”，打消收治疑難危沉痾例的后顧之憂。
醫保付出方法和一系列配套政策的出臺，也給醫療服務領域帶來了顯著的變革。
“我們醫院通過樹立機制、搭建平臺、強化治理、嚴控本錢等一系列辦法強化醫院數字化轉型。”山東省濟寧市第一國民醫院醫療保險部副主任、副研討員曹穎介紹，特別是通過成立病種藥耗路徑治理專班，規范診包養療行為，減少不用要的藥品和耗材應用，以下降本錢并進步醫保基金應用效力。
北京年夜學腫瘤醫院醫保處處長冷家驊認為，在醫療改造的宏觀驅動下，一方面，醫院必須主動擁抱改造，通過積極和富有成效的治理獲得醫保付出帶來的發展紅利；另一方面，也將會有部門醫療機構不適應相應的改造辦法而在競爭中處于晦氣位置。
對照付出方法改造目標，徐娜坦言，付出方法改造今朝還存在著醫療價格增長與付出方法治理之間存在牴觸、整體改造包養網質量仍有較年夜晉陞空間改造多方協同合包養力發揮不充足三年夜挑戰。
首都醫科年夜學國家醫療保證研討院執行院長應亞珍提出，深化付出方法改造，還需從理論、政策、技術、方式等層面持續完美、不斷摸索，著力晉陞按病種付費實施質量、周全實施多元復合付出方法、推進“醫療、醫保、醫藥”協同發展管理。
湖南省醫保研討會學術部部長、首都醫科年夜學國家醫療保證研討院特聘專家汪榮華建議公立醫院樹立三級精細化運營治理體系，在院級統籌上以病種/病組為焦點，補充一切行政部門職能職責，將付出方法融進日常，同時完美相關軌制體系，不斷晉陞以病種為抓手的精細化治理程度。
據悉，2024年7月，國家醫保局發布了DRG/DIP付費2.0版分組計劃，今朝各地正在平穩落實。徐娜表現，下一個步驟將統籌推進多元化付出體系建設、加速完美配套治理機制，加強付出改造任務協同，穩妥推進2.0版分組落地實施。（記者 李圖畫）
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